„Nikdy nepochybujte o tom, že malá skupina přemýšlivých, oddaných občanů může změnit svět.Ve skutečnosti je tam jediná.“
Posláním Cureus je změnit dlouhodobý model lékařského publikování, ve kterém může být předkládání výzkumu drahé, složité a časově náročné.
Neuroradiologie, vertebrální transfer, cervikální vertebroplastika, posterolaterální přístup, zakřivená jehla, intervenční neuroradiologie, perkutánní vertebroplastika
Citujte tento článek jako: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29. května 2022) Vertebroplastika u patologických zlomenin C2: unikátní klinický případ využívající techniku ​​zakřivené jehly.Cure 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
Minimálně invazivní vertebroplastika se ukázala jako životaschopná alternativní léčba patologických zlomenin obratlů.Vertebroplastika je dobře zdokumentována u hrudního a bederního posterolaterálního přístupu, ale zřídka se používá v krční páteři kvůli mnoha důležitým nervovým a cévním strukturám, kterým je třeba se vyhnout.Použití pečlivé techniky a zobrazování je nezbytné pro manipulaci s kritickými strukturami a minimalizaci rizika komplikací.Při posterolaterálním přístupu by léze měla být umístěna na přímé trajektorii jehly laterálně od obratle C2.Tento přístup může omezit adekvátní léčbu více mediálně lokalizovaných lézí.Popisujeme unikátní klinický případ úspěšného a bezpečného posterolaterálního přístupu k léčbě destruktivních mediálních C2 metastáz pomocí zakřivené jehly.
Vertebroplastika zahrnuje náhradu vnitřního materiálu obratlového těla za účelem opravy zlomenin nebo strukturální nestability.Cement se často používá jako obalový materiál, což vede ke zvýšení pevnosti obratlů, snížení rizika kolapsu a snížení bolesti, zejména u pacientů s osteoporózou nebo osteolytickými kostními lézemi [1].Perkutánní vertebroplastika (PVP) se běžně používá jako doplněk analgetik a radiační terapie k úlevě od bolesti u pacientů s vertebrálními zlomeninami sekundárními k malignímu onemocnění.Tento výkon se obvykle provádí v hrudní a bederní páteři posterolaterálním pediklem nebo extrapedikulárním přístupem.PVP se obvykle neprovádí v krční páteři z důvodu malých rozměrů obratlového těla a technických problémů spojených s přítomností důležitých neurovaskulárních struktur v krční páteři jako je mícha, krční tepny, krční žíly a hlavové nervy.2].PVP, zejména na úrovni C2, je vzhledem k anatomické složitosti a nádorovému postižení na úrovni C2 poměrně vzácná nebo ještě vzácnější.V případě nestabilních osteolytických lézí může být provedena vertebroplastika, pokud je postup považován za příliš komplikovaný.U PVP lézí obratlových těl C2 se obvykle používá rovná jehla z anterolaterálního, posterolaterálního, translačního nebo transorálního (faryngeálního) přístupu, aby se zabránilo kritickým strukturám [3].Použití rovné jehly naznačuje, že léze musí sledovat tuto trajektorii, aby se adekvátně zahojila.Léze mimo přímou trajektorii mohou mít za následek omezenou, neadekvátní léčbu nebo úplné vyloučení z vhodné léčby.Technika PVP se zakřivenou jehlou byla nedávno použita v oblasti bederní a hrudní páteře se zprávami o zvýšené manévrovatelnosti [4,5].Použití zakřivených jehel v krční páteři však nebylo popsáno.Popisujeme klinický případ vzácné patologické fraktury C2 sekundární k metastatickému karcinomu pankreatu léčené zadní cervikální PVP.
65letý muž se do nemocnice dostavil s novou silnou bolestí v pravém rameni a krku, která přetrvávala 10 dní bez úlevy pomocí volně prodejných léků.Tyto příznaky nejsou spojeny s žádnou necitlivostí nebo slabostí.Měl významnou anamnézu metastatického špatně diferencovaného karcinomu pankreatu stadia IV, arteriální hypertenze a těžký alkoholismus.Absolvoval 6 cyklů FOLFIRINOX (leukovorin/leukovorin, fluorouracil, irinotekan hydrochlorid a oxaliplatina), ale před dvěma týdny zahájil novou léčbu gemzarem a abraxanem kvůli progresi onemocnění.Při fyzikálním vyšetření neměl žádnou citlivost na palpaci krční, hrudní nebo bederní páteře.Navíc se nevyskytly žádné smyslové a motorické postižení na horních a dolních končetinách.Jeho bilaterální reflexy byly normální.Mimonemocniční počítačová tomografie (CT) krční páteře ukázala osteolytické léze odpovídající metastatickému onemocnění zahrnujícímu pravou stranu obratlového těla C2, pravou hmotu C2, přilehlou pravou obratlovou ploténku a depresivní stranu C2 .Blokáda horního kloubního povrchu (obr. 1).Po konzultaci s neurochirurgem byla provedena magnetická rezonance (MRI) krční, hrudní a bederní páteře s přihlédnutím k metastatickým osteolytickým lézím.Nálezy MRI ukázaly hyperintenzitu T2, izointenzivní hmotu měkkých tkání T1 nahrazující pravou stranu obratlového těla C2, s omezenou difuzí a postkontrastním zesílením.Podstoupil radioterapii bez znatelného zlepšení bolesti.Neurochirurgická služba doporučuje neprovádět urgentní zákrok.Pro další léčbu proto byla nutná intervenční radiologie (IR) kvůli silné bolesti a riziku nestability a možné komprese míchy.Po vyhodnocení bylo rozhodnuto provést CT navigovanou perkutánní plastiku páteře C2 pomocí posterolaterálního přístupu.
Panel A ukazuje zřetelné a kortikální nepravidelnosti (šipky) na pravé přední straně obratlového těla C2.Asymetrická expanze pravého atlantoaxiálního kloubu a kortikální nepravidelnost v C2 (silná šipka, B).To spolu s průhledností hmoty na pravé straně C2 ukazuje na patologickou zlomeninu.
Pacient byl uložen do polohy vleže na pravé straně a bylo mu podáno 2,5 mg Versedu a 125 μg fentanylu v rozdělených dávkách.Nejprve bylo umístěno tělo obratle C2 a bylo aplikováno 50 ml intravenózního kontrastu k lokalizaci pravé vertebrální tepny a naplánování přístupové trajektorie.Poté byla z pravého posterolaterálního přístupu posouvána zaváděcí jehla 11 gauge do zadní-mediální části obratlového těla (obr. 2a).Poté byla zavedena zakřivená jehla Stryker TroFlex® (obr. 3) a umístěna do spodní mediální části osteolytické léze C2 (obr. 2b).Kostní cement z polymethylmethakrylátu (PMMA) byl připraven podle standardních pokynů.V této fázi byl pod intermitentní CT-fluoroskopickou kontrolou kostní cement injikován zakřivenou jehlou (obr. 2c).Jakmile bylo dosaženo adekvátního naplnění spodní části léze, byla jehla částečně vytažena a otočena pro přístup do horní střední polohy léze (obr. 2d).Neexistuje žádný odpor vůči přemístění jehly, protože tato léze je závažnou osteolytickou lézí.Na lézi vstříkněte další PMMA cement.Pozornost byla věnována tomu, aby se zabránilo úniku kostního cementu do páteřního kanálu nebo paravertebrálních měkkých tkání.Po dosažení uspokojivého naplnění cementem byla zakřivená jehla odstraněna.Pooperační zobrazení ukázalo úspěšnou vertebroplastiku kostního cementu PMMA (obrázky 2e, 2f).Pooperační neurologické vyšetření neprokázalo žádné vady.O několik dní později byl pacient propuštěn s krčním límcem.Jeho bolest, i když nebyla zcela vyřešena, byla lépe pod kontrolou.Pacientka tragicky zemřela několik měsíců po propuštění z nemocnice na komplikace invazivního karcinomu slinivky břišní.
Snímky z počítačové tomografie (CT) zobrazující podrobnosti o postupu.A) Nejprve byla z plánovaného posterolaterálního přístupu vpravo zavedena externí kanyla 11 gauge.B) Zavedení zakřivené jehly (dvojitá šipka) kanylou (jednoduchá šipka) do léze.Špička jehly je umístěna níže a více mediálně.C) Do spodní části léze byl injikován polymethylmethakrylátový (PMMA) cement.D) Ohnutá jehla se zatáhne a znovu zavede do horní mediální strany a poté se vstříkne PMMA cement.E) a F) ukazují distribuci PMMA cementu po ošetření v koronální a sagitální rovině.
Metastázy obratlů jsou nejčastěji pozorovány v prsu, prostatě, plicích, štítné žláze, ledvinách, močovém měchýři a melanomu, s nižší incidencí kostních metastáz v rozmezí od 5 do 20 % u karcinomu pankreatu [6,7].Postižení děložního hrdla u karcinomu pankreatu je ještě vzácnější, v literatuře jsou popsány pouze čtyři případy, zejména ty spojené s C2 [8–11].Postižení páteře může být asymptomatické, ale v kombinaci se zlomeninami může vést k nekontrolované bolesti a nestabilitě, kterou je obtížné kontrolovat konzervativními opatřeními a může pacienta predisponovat k kompresi míchy.Vertebroplastika je tedy možností stabilizace páteře a je spojena s úlevou od bolesti u více než 80 % pacientů podstupujících tento výkon [12].
I když lze výkon úspěšně provést na úrovni C2, složitá anatomie vytváří technické potíže a může vést ke komplikacím.K C2 přiléhá mnoho neurovaskulárních struktur, protože je vpředu od hltanu a hrtanu, laterálně od karotického prostoru, posterolaterálně od vertebrální tepny a cervikálního nervu a posteriorně od vaku [13].V současné době se u PVP používají čtyři metody: anterolaterální, posterolaterální, transorální a translační.Anterolaterální přístup se obvykle provádí v poloze na zádech a vyžaduje hyperextenzi hlavy pro elevaci mandibuly a usnadnění přístupu C2.Proto tato technika nemusí být vhodná pro pacienty, kteří nemohou udržet hyperextenzi hlavy.Jehla prochází parafaryngeálním, retrofaryngeálním a prevertebrálním prostorem a ručně se opatrně manipuluje s posterolaterální strukturou pouzdra karotidy.Touto technikou je možné poškození vertebrální tepny, krční tepny, jugulární žíly, submandibulární žlázy, orofaryngeálních a IX, X a XI hlavových nervů [13].Za komplikace jsou považovány také cerebelární infarkt a neuralgie C2 sekundární k úniku cementu [14].Posterolaterální přístup nevyžaduje celkovou anestezii, lze jej použít u pacientů, kteří nemohou hyperextendovat krk, a obvykle se provádí v poloze na zádech.Jehla prochází zadním krčním prostorem v předním, kraniálním a mediálním směru, přičemž se snaží nedotýkat se vertebrální tepny a její pochvy.Komplikace jsou tedy spojeny s poškozením vertebrální tepny a míchy [15].Transorální přístup je technicky méně komplikovaný a zahrnuje zavedení jehly do stěny hltanu a hltanového prostoru.Kromě potenciálního poškození vertebrálních tepen je tato metoda spojena s vyšším rizikem infekce a komplikací, jako jsou faryngeální abscesy a meningitida.Tento přístup rovněž vyžaduje celkovou anestezii a intubaci [13,15].Při laterálním přístupu se jehla zavádí do potenciálního prostoru mezi pochvy a. carotis a vertebrální tepna laterálně od úrovně C1-C3, přičemž riziko poškození hlavních cév je vyšší [13].Možnou komplikací jakéhokoli přístupu je únik kostního cementu, který může vést ke kompresi míchy nebo nervových kořenů [16].
Bylo poznamenáno, že použití zakřivené jehly v této situaci má určité výhody, včetně zvýšené celkové flexibility přístupu a manévrovatelnosti jehly.Zakřivená jehla přispívá ke: schopnosti selektivně zacílit různé části obratlového těla, spolehlivější penetraci střední čáry, zkrácení doby procedury, snížení rychlosti úniku cementu a zkrácení doby skiaskopie [4,5].Na základě našeho přehledu literatury nebylo použití zakřivených jehel v krční páteři hlášeno a ve výše uvedených případech byly pro posterolaterální vertebroplastiku na úrovni C2 použity rovné jehly [15,17–19].Vzhledem ke složité anatomii krční oblasti může být zvláště výhodná zvýšená manévrovatelnost přístupu zakřivenou jehlou.Jak je ukázáno v našem případě, operace byla provedena v pohodlné poloze na boku a změnili jsme polohu jehly, abychom vyplnili několik částí léze.V nedávné kazuistice Shah et al.Zakřivená jehla zbylá po balónkové kyfoplastice byla skutečně obnažena, což naznačuje potenciální komplikaci zakřivené jehly: tvar jehly může usnadnit její odstranění [20].
V této souvislosti demonstrujeme úspěšnou léčbu nestabilních patologických zlomenin obratlového těla C2 pomocí posterolaterální PVP se zakřivenou jehlou a intermitentní CT skiaskopií, výsledkem je stabilizace zlomeniny a zlepšení kontroly bolesti.Technika zakřivené jehly je výhodou: umožňuje nám dosáhnout léze z bezpečnějšího posterolaterálního přístupu a umožňuje přesměrovat jehlu na všechny aspekty léze a přiměřeně a úplněji vyplnit lézi PMMA cementem.Očekáváme, že tato technika může omezit použití anestezie nutné pro transorofaryngeální přístup a vyhnout se neurovaskulárním komplikacím spojeným s předními a laterálními přístupy.
Lidské subjekty: Všichni účastníci této studie dali nebo nedali souhlas.Střet zájmů: V souladu s ICMJE Jednotným formulářem pro zveřejnění všichni autoři prohlašují následující: Informace o platbě/službě: Všichni autoři prohlašují, že na předloženou práci nezískali finanční podporu od žádné organizace.Finanční vztahy: Všichni autoři prohlašují, že v současné době ani v posledních třech letech nemají finanční vztahy s žádnou organizací, která by mohla mít zájem o předloženou práci.Jiné vztahy: Všichni autoři prohlašují, že neexistují žádné další vztahy nebo činnosti, které by mohly ovlivnit předloženou práci.
Swarnkar A, Zane S, Christie O a kol.(29. května 2022) Vertebroplastika u patologických zlomenin C2: unikátní klinický případ využívající techniku ​​zakřivené jehly.Cure 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Toto je článek s otevřeným přístupem distribuovaný za podmínek licence Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0.Neomezené použití, distribuce a reprodukce na jakémkoli médiu je povoleno za předpokladu, že je uveden původní autor a zdroj.
Toto je článek s otevřeným přístupem distribuovaný pod licencí Creative Commons Attribution License, která umožňuje neomezené použití, distribuci a reprodukci na jakémkoli médiu za předpokladu uvedení autora a zdroje.
Panel A ukazuje zřetelné a kortikální nepravidelnosti (šipky) na pravé přední straně obratlového těla C2.Asymetrická expanze pravého atlantoaxiálního kloubu a kortikální nepravidelnost v C2 (silná šipka, B).To spolu s průhledností hmoty na pravé straně C2 ukazuje na patologickou zlomeninu.
Snímky z počítačové tomografie (CT) zobrazující podrobnosti o postupu.A) Nejprve byla z plánovaného posterolaterálního přístupu vpravo zavedena externí kanyla 11 gauge.B) Zavedení zakřivené jehly (dvojitá šipka) kanylou (jednoduchá šipka) do léze.Špička jehly je umístěna níže a více mediálně.C) Do spodní části léze byl injikován polymethylmethakrylátový (PMMA) cement.D) Ohnutá jehla se zatáhne a znovu zavede do horní mediální strany a poté se vstříkne PMMA cement.E) a F) ukazují distribuci PMMA cementu po ošetření v koronální a sagitální rovině.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) je náš jedinečný proces vzájemného hodnocení po zveřejnění.Více se dozvíte zde.
Tento odkaz vás přesměruje na webovou stránku třetí strany, která není přidružena ke společnosti Cureus, Inc. Vezměte prosím na vědomí, že společnost Cureus nenese odpovědnost za žádný obsah nebo aktivity obsažené na našich partnerských nebo přidružených stránkách.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) je náš jedinečný proces vzájemného hodnocení po zveřejnění.SIQ™ hodnotí důležitost a kvalitu článků na základě kolektivní moudrosti celé komunity Cureus.Všem registrovaným uživatelům se doporučuje přispívat do SIQ™ jakéhokoli publikovaného článku.(Autoři nemohou hodnotit své vlastní články.)
Vysoké hodnocení by mělo být vyhrazeno skutečně inovativní práci v příslušných oborech.Jakákoli hodnota nad 5 by měla být považována za nadprůměrnou.I když všichni registrovaní uživatelé Cureus mohou hodnotit jakýkoli publikovaný článek, názory odborníků na dané téma mají výrazně větší váhu než názory laiků.SIQ™ článku se objeví vedle článku poté, co byl dvakrát ohodnocen, a bude přepočítán s každým dalším skóre.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) je náš jedinečný proces vzájemného hodnocení po zveřejnění.SIQ™ hodnotí důležitost a kvalitu článků na základě kolektivní moudrosti celé komunity Cureus.Všem registrovaným uživatelům se doporučuje přispívat do SIQ™ jakéhokoli publikovaného článku.(Autoři nemohou hodnotit své vlastní články.)
Vezměte prosím na vědomí, že tím souhlasíte s tím, že budete přidáni do našeho měsíčního seznamu e-mailových newsletterů.