Javascript je aktuálně ve vašem prohlížeči zakázán.Některé funkce tohoto webu nebudou fungovat, pokud je zakázán JavaScript.
Zaregistrujte se se svými konkrétními údaji a konkrétním lékem, který vás zajímá, a my vám poskytnuté informace spojíme s články v naší rozsáhlé databázi a okamžitě vám zašleme kopii PDF e-mailem.
Antonio M. Fea, 1 Andrea Gilardi, 1 Davide Bovone, 1 Michele Reibaldi, 1 Alessandro Rossi, 1 Earl R. Craven21 Diplom Vědecké oftalmologické univerzity v Turíně, Turín, Itálie;2 Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, USA Centrum excelence glaukomu Elmer Eye Institute Odpovídající autor: Antonio M. Fea, +39 3495601674, email [e-mail chráněný] Abstrakt: PRESERFLO™ MicroShunt je nové zařízení pro minimálně invazivní operaci glaukomu (MIGS ) implantován ab externo, komorová voda je odváděna do subkonjunktiválního prostoru.Byl vyvinut jako bezpečnější a méně invazivní léčba pro pacienty s lékařsky nekontrolovaným primárním glaukomem s otevřeným úhlem (POAG).Klasický přístup k implantaci MicroShunt zahrnuje různé kritické kroky, včetně vytvoření malé sklerální kapsy s 1mm čepelí, zavedení jehly 25G (25G) skrz sklerální kapsu do přední komory (AC) a poté tenkostěnné 23-gauge ( 23G ) Kanyla proplachuje stent.Zavedení jehly do sklerální kapsy však vytváří nesprávný kanál, což ztěžuje navlékání zařízení.Účelem tohoto článku je navrhnout zjednodušený způsob implantace.Naše metoda navrhuje vytvořit sklerální tunel přímo pomocí jehly 25G a pomocí této jehly 25G v limbu mírně zatlačit skléru do AC.MicroShunt byl poté namontován na 23G kanylu, která byla připojena k 1ml injekční stříkačce.Zařízení lze poté propláchnout injekční stříkačkou.Výtok lze tedy okamžitě potvrdit pozorováním kapiček vody prosakujících z vnějších otvorů stentu.Tento nový přístup může mít různé potenciální výhody, jako je lepší kontrola místa vstupu, zamezení falešných pasáží, snížení nebo eliminace rizika laterálního odtoku komorové vody, podpora paralelní dráhy k rovině duhovky a větší rychlost.Klíčová slova: MIGS, glaukom s otevřeným úhlem, Preserflo, MicroShunt, operace glaukomu, subkonjunktivální filtrace.
V posledních letech se v oblasti chirurgie glaukomu objevila minimálně invazivní nebo minimálně invazivní chirurgie (MIGS).1-5 Tyto přístroje MIGS byly vyvinuty pro léčbu pacientů s primárním glaukomem s otevřeným úhlem (POAG) bez lékařského dohledu, aby se zvýšila bezpečnost při zachování účinnosti snižování nitroočního tlaku (IOP).1-5 MIGS zařízení lze rozdělit na: trabekulární, suprachoroidální a subkonjunktivální.1,3 Subkonjunktivální výtok napodobuje mechanismus trabekulektomie.Oproti trabekulektomii poskytuje nižší pooperační nitrooční tlak, nabízí standardizované postupy a vyšší bezpečnost.1-5 Všechna subkonjunktivální zařízení jsou založena na implantaci tubulů.Rozměry lumen těchto zařízení byly aproximovány pomocí Hagen-Poiseuilleovy rovnice laminárního proudění.1 Obecně se lumen volí k prevenci chronické hypotenze a je dostatečně velký, aby se zabránilo okluzi.
Ačkoli existuje určitá debata o tom, že MicroShunt bude považován za MIGS, pro účely tohoto dokumentu se pro něj bude používat termín MIGS.Nedávno byl představen implantát PreserfloTM MicroShunt.6 Shunt se skládá z polystyrenového bloku, isobutylenového bloku, styrenového polymeru, který se dříve používal jako koronární stent, protože způsobuje minimální zánět a opouzdření.7,8 Zařízení je dlouhé 8,5 mm a má lumen 70 µm pro řízení průtoku a udržení IOP nad 5 mmHg.(s průměrnou produkcí vody).8 Délka zařízení umožňuje větší zadní odtok vody, proto se doporučuje široký zadní řez.
Obecně je preferovaným místem pro implantaci šikmý kvadrant, protože zabraňuje přístupu k hornímu přímému svalu.Koncentrace mitomycinu-C (MMC) a doby expozice se lišily v závislosti na rizikových faktorech nebo zkušenostech chirurga.9-16
Tento stručný přehled má nastínit další úpravy postupu pro rychlejší a snadnější implantaci MicroShuntu.
Přezkoumání lékařských záznamů schválila Etická komise Turínské univerzity.Protože se jednalo o retrospektivní kontrolu zdravotních záznamů, etická komise upustila od požadavku získat písemný informovaný souhlas s účastí ve studii.Všichni účastníci však poskytli písemný informovaný souhlas před operací.
Aby bylo zajištěno soukromí pacientů, jsou jejich informace anonymizovány pomocí jedinečných identifikátorů.Protokol studie se řídil zásadami Helsinské deklarace a Směrnice pro správnou klinickou praxi/Mezinárodní koordinační výbor.
Tato studie zahrnovala po sobě jdoucí pacienty s POAG ve věku ≥ 18 let a pacienty léčené léky s předoperačním IOP ≥ 23 mmHg, kteří podstoupili nezávislou implantaci MicroShunt.
PRESERFLOTM MicroShunt (Santen ex Innfocus, Miami, FL, USA) je dodáván ve sterilním balení obsahujícím 3 mm sklerální značkovač, 1 mm trojúhelníkovou čepel, 3 štíty LASIK ShieldsTM (EYETEC, Antverpy, Belgie), značkovač a velikost 25 jehla (25G).
Před použitím MicroShuntu výrobce doporučuje doplnit 23G kanylu, která není součástí sady.
I když je výhodou, že glaukomoví chirurgové znají klasický implantační postup, některé kroky mohou být náročné.Konkrétně, když jehla 25G sklouzne, její hrot může vytvořit nesprávný/nesprávný kanál v jiné rovině nebo vstoupit do přední komory, aniž by dosáhl vrcholu sklerálního tunelu.Je opravdu obtížné řídit dráhu jehly 25G, protože prostor uvnitř sklerálního tunelu je virtuální, nebo alespoň velmi tenký (viz obr. 1).
Obrázek 1. Přehled hlavních fází nové operační techniky.(A) Jehla je navržena tak, aby pronikla do skléry 3 mm od okraje.(B) Jakmile jehla dosáhne limbu, je zatlačena dolů.(C) Jehla vstupuje do přední komory.(D) Po vytvoření tunelu s trojúhelníkovou čepelí nemusí dráha jehly použité pro vstup do přední komory sledovat tunel, což vytváří falešný průchod.
V některých případech může tento problém ztížit zavádění mikroshuntu do přední komory (AC), protože jeho hrot je zablokovaný v tunelu.Navíc může být tato manipulace obtížnější u očí s abnormální anatomií limbu.
Také, pokud druhý pokus stále selže, může být chirurg nucen implantovat zařízení ve výhodnějším pořadí.Toto místo je náchylnější k následnému zjizvení kvůli přítomnosti horního přímého břišního svalu.
Abyste se tomuto problému vyhnuli, jednou z možností je vstříknout AK špičkou mikronože použitého k vytvoření sklerální kapsy.I když tato metoda šetří čas a zabraňuje vytváření chybných odstavců, může být obtížné odhadnout délku příchozího AC.Trojúhelníkový tvar čepele navíc vymezuje větší dráhu, která vytváří laterální tok v časném pooperačním období.Podle Poiseuilleova zákona laterální proudění znehodnocuje i pokusy o vytvoření daného odtoku vody z AC, což může přispět k rozvoji hypotenze.
Naše operační technika poskytuje dvě vylepšení oproti tradičním chirurgickým postupům.Prvním je přímé použití jehly 25G jako tunelu.Jako druhé vylepšení naše technika navrhuje připojení 23G kanyly, která se běžně používá pro aspiraci silikonového oleje, na zadní konec MicroShuntu.Chirurg tak může propláchnout zařízení přímo během instalace závitu.
Použití jehly 25G k vytvoření tunelu zjednodušuje chirurgický zákrok, protože eliminuje potřebu sklerální kapsy a výrazně snižuje sklerální oblast zapojenou do postupu.Kromě toho toto zlepšení pomáhá minimalizovat dlouhodobé potenciální poškození endoteliálních buněk stlačováním skléry, když se blíží k limbu, čímž vstupuje do duhovky v paralelnější rovině (viz obrázek 1 a doplňkové video).
Druhým vylepšením, které nová technologie nabízí, je použití 23G kanyly, podobné kanyle běžně používané pro aspiraci silikonového oleje.Tato 23G kanyla dokonale fixuje MicroShunt a usnadňuje jeho proplachování.Kromě toho tekutina vstřikovaná do AC také zvyšuje tlak, což umožňuje komorovou vodu protékat distálním koncem zařízení (viz obrázek 1 a doplňkové video).
Naše klinické zkušenosti zahrnovaly 15 očí od 15 pacientů s OAG, kteří podstoupili nezávislý microshunt a byli sledováni po dobu 3 měsíců.Přestože existují údaje o lécích na snížení nitroočního tlaku a lécích na snížení nitroočního tlaku, naším hlavním cílem bylo zaměřit se na časné pooperační komplikace.
Všichni pacienti byli běloši, medián (interkvartilní rozmezí, IqR) věk byl 76,0 (rozsah 71,8 až 84,3) let, 6 (40,0 %) byly ženy.Klíčové demografické a klinické charakteristiky jsou shrnuty v tabulce 2.
Medián (IqR) IOP se snížil z 28,0 (27,0 na 32,5) mm Hg.Umění.na začátku studie na 11,0 (10,0 až 12,0) mm Hg.Umění.po 3 měsících (rozdíl mediánu Hodges-Lehman: -18,0 mmHg, 95% interval spolehlivosti: -22,0 až -14,0 mmHg, p=0,0010) (obr. 2).Podobně se významně snížil počet očních antihypertenziv ze 3,0 (2,2–3,0) léků na začátku na 0,0 (0,0–0,12) léků po 3 měsících (průměrný rozdíl Hodges-Lehman: -2,5 léků) Lék, 95% CI: -3,0 až -2,0 Lék, p = 0,0007).Po 3 měsících žádný z pacientů neužíval systémové léky na snížení NOT.
Obrázek 2 Střední nitrooční tlak během sledování.Svislé sloupce představují mezikvartilové rozsahy. *p < 0,005 ve srovnání s výchozí hodnotou (Friedmanův test a post hoc analýza pro párová srovnání byly provedeny Conoverovou metodou). *p < 0,005 ve srovnání s výchozí hodnotou (Friedmanův test a post hoc analýza pro párová srovnání byly provedeny Conoverovou metodou). * p <0,005 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для попарных сравнений были выполнены по методу Коновера). * p < 0,005 ve srovnání s výchozí hodnotou (Friedmanův test a post hoc analýza pro párová srovnání byly provedeny Conoverovou metodou). *p < 0,005 与基线相比（弗里德曼检验和成对比较的事后分析是使用）Conover 方法完 *p < 0,005 * p <0,005 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для парных сравнений были выполнены с использованием метода Коновера). * p < 0,005 ve srovnání s výchozí hodnotou (Friedmanův test a post hoc analýza pro párová srovnání byly provedeny pomocí Conoverovy metody).
Zraková ostrost se významně snížila 1. den, 1. týden a 1. měsíc ve srovnání s předoperačními hodnotami, ale od 2. měsíce se zotavila a stabilizovala (obr. 3).
Rýže.3. Kontrola mediánu maximálně korigované zrakové ostrosti na dálku (BCDVA) během sledování.Svislé sloupce představují mezikvartilové rozsahy. *p < 0,01 ve srovnání s výchozí hodnotou (Friedmanův test a post hoc analýza pro párová srovnání byly provedeny Conoverovou metodou). *p < 0,01 ve srovnání s výchozí hodnotou (Friedmanův test a post hoc analýza pro párová srovnání byly provedeny Conoverovou metodou). *p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для попарных сравнений были выполнены по методу Коновера). *p < 0,01 ve srovnání s výchozí hodnotou (Friedmanův test a post hoc analýza pro párová srovnání byly provedeny pomocí Conoverovy metody). *p < 0,01 与基线相比（Friedman 检验和成对比较的事后分析是使用Conover 方法完成的）㈐的） *p < 0,01 *p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для парных сравнений были выполнены с использованием метода Коновера). *p < 0,01 ve srovnání s výchozí hodnotou (Friedmanův test a post hoc analýza pro párová srovnání byly provedeny pomocí Conoverovy metody).
Co se týče bezpečnosti, u dvou (13,3 %) očí se první pooperační den vyvinula hyphema (cca 1 mm), která do týdne zcela odezněla.K perifernímu odchlípení cévnatky došlo u tří očí (20,0 %), které se léčebnou terapií úspěšně upravilo do jednoho měsíce.Žádný z pacientů nevyžadoval další chirurgický zákrok.
V současnosti dostupná data hodnotící účinnost a bezpečnost MicroShuntu ukazují slibné výsledky, i když omezené.9-16 Zkušenosti chirurga a klinické výsledky jsou rozhodující pro zlepšení a zjednodušení chirurgické techniky.
V tomto článku se snažíme demonstrovat rychlejší, konzistentnější a jednodušší techniku ​​implantace tohoto zařízení.Klinická data pro metodu byla navržena tak, aby hledala časné komplikace, které mohou být spojeny s metodou, a ne aby analyzovala její účinnost.
Zařízení má dvě boční žebra, jejichž teoretickou funkcí je zabránit případnému bočnímu proudění a pohybu MicroShuntu.6,8 Tradiční metody zahrnují použití trojúhelníkové čepele k vytvoření mělké sklerální kapsy posteriorně od limbu a 3 mm proximálně od limbu pro umístění těchto postranních ploutví.Avšak jeho délka a skutečnost, že sklerální kapsa začíná 3 mm od limbu, vede k tomu, že zařízení výrazně vyčnívá do přední komory.Z tohoto důvodu zřídka implantujeme žebrované pomůcky pod sklerální kapsu při použití klasické techniky, abychom zabránili přerůstání zařízení v přední komoře.
Díky naší technologii se stent může volně pohybovat a posouvat, protože žebra jsou přístupná pod pouzdrem Tenon.Je však třeba zdůraznit, že v našem vzorku k žádné dislokaci nedošlo.
Použití jehel k vytvoření sklerálních tunelů pro implantovaná drenážní zařízení není žádnou novinkou.Albis-Donado a kol.[17] uvádějí dobré klinické výsledky u pacientů podstupujících implantaci Ahmedovy chlopně pro glaukom přes sklerální tunel vytvořený jehlou bez použití náplasti překrývající trubici.
V naší technice jsme použili 25G s vnějším průměrem 0,515 mm a délkou dráhy 3 až 4 mm, což bylo dostatečné pro bezpečné držení zařízení na místě.Vzhledem k vnějšímu průměru MicroShuntu 0,35 mm může použití menšího stylusu vést ke stabilnějšímu uchopení a menšímu bočnímu toku.Lze použít jehly 26 (0,466), 27G (0,413), nebo i 28G (0,362), ale s jehlami menšího průměru nemáme zkušenosti.K vyhodnocení těchto možností jsou zapotřebí další střednědobé a dlouhodobé studie.
Dalším potenciálním problémem této techniky je sklerální eroze.Je však třeba poznamenat, že podobná technika využívající mikrovitreoretinální čepel 20G18 nebo větší jehlu 22-23G17 byla popsána pro implantáty Molteno bez migrace nebo eroze18 a Ahmed s minimální retrakci trubice (4/186).17
Technika jehly má oproti tradičním transplantačním metodám několik výhod, jako je rychlejší postup, plošší přechod mezi spojivkou a rohovkou a nižší výskyt dellenu a bolestivých puchýřů.17,18 Kromě toho obě studie ukázaly, že nepřítomnost koroze byla spojena s těsným uložením mezi trubkou a tunelem, což vedlo k menšímu zadření a opotřebení.17.18
Z hlediska bezpečnosti se zdá, že míra pooperačních komplikací je o něco vyšší, než je uvedeno v jiných článcích, ale je třeba poznamenat, že jsme v tomto článku věnovali zvláštní pozornost uvádění i prozaických komplikací, ale žádná z těchto komplikací neměla klinický význam .
Přestože výskyt falešných tunelů nebyl v předchozích studiích9-16 zaznamenán, může se tato intraoperační komplikace objevit a způsobit vytvoření dalšího laterálního tunelu, čímž se zvyšuje riziko hyphemy a možná zabírání místa.méně výhodná poloha.
Tato krátká zpráva má několik omezení, která je třeba zmínit.Z nich nejdůležitější jsou omezená velikost vzorku, krátká doba sledování a absence kontrolní skupiny.Tento článek však popisuje metodu, která výrazně zlepšuje zavedení mikroshuntu se stejnou mírou intraoperačních a časných pooperačních komplikací jako u konvenčních metod.9-16
Závěrem lze říci, že použití jehly k vytvoření intrasklerální dráhy ukázalo u této malé skupiny pacientů slibné výsledky.Jeho použití může být užitečné zejména tehdy, když přítomnost dalšího zařízení omezuje prostor.Je zapotřebí dalšího výzkumu, aby se zjistila dlouhodobá stabilita této techniky a potenciální výhody menších jehel.
Lékařské psaní a redakční služby poskytuje Antonio Martínez (MD), Ciencia y Deporte SL, s neomezeným financováním z univerzity v Turíně.
Autoři by také rádi poděkovali A Mazzoleni, L Guazzone, C Caiafa, E Suozzo, M Pallotta a M Grindi za spolupráci během studie.
Dr. Antonio M. Fea je kromě prezentované práce konzultantem společností Glaukos, Ivantis, iSTAR, EyeD a placeným konzultantem společnosti AbbVie.Dr. Earl R. Craven je v současné době zaměstnancem společnosti AbbVie a kromě prezentované práce hlásí Santenovi také osobní výdaje.Autoři neuvádějí v této práci žádné další střety zájmů.
1. Ansari E. Nové poznatky o implantátech pro minimálně invazivní operaci glaukomu (MIGS).slzy.2017;6(2):233–241.doi: 10.1007/s40123-017-0098-2
2. Bar-David L., Blumenthal EZ Vývoj chirurgie glaukomu za posledních 25 let.Rambam Maimonides Med J. 2018;9(3):e0024.DOI: 10.5041/RMJ.10345.
3. Mathew DJ, koupil YM.Minimálně invazivní chirurgie glaukomu: kritické hodnocení literatury.Annu Rev Vis Sci.2020;6:47-89.doi:10.1146/annurev-vision-121219-081737
4. Vinod K., Gerd SJ Bezpečnost minimálně invazivní chirurgie glaukomu.Kurr Opin oftalmologie.2021;32(2):160-168.doi: 10.1097/ICU.0000000000000731
5. Pereira ICF, van de Wijdeven R, Wyss HM et al.Tradiční glaukomové implantáty a nové přístroje MIGS: komplexní přehled současných možností a budoucích směrů.Oko.2021;35(12):3202–3221.doi: 10.1038/s41433-021-01595-x
6. Lee RMH, Bouremel Y, Eames I, Brocchini S, Khaw PT.Překlady vybavení pro minimálně invazivní chirurgii glaukomu.Věda klinického překladu.2020;13(1):14-25.doi: 10.1111/cts.12660
7. Pinchuk L, Wilson J, Barry JJ et al.Lékařské použití poly(styren-blok-isobutylen-blok-styren) („SIBS“).biomateriály.2008;29(4):448–460.doi:10.1016/j.biomaterials.2007.09.041
8. Beckers Yu.M., Pinchuk L. Minimálně invazivní operace glaukomu pomocí nového Ab-exerno subkonjunktiválního zkratu – stav a přehled literatury.Evropské oftalmologické vydání 2019;13(1):27–30.doi: 10.17925/EOR.2019.13.1.27